XXI Jornadas Quirúrgicas de la Sociedad Gallega de Urología

Inscripciones

• Datos personales:
• Nombre
• 1º Apellido
• 2º Apellido
• NIF
• Dirección
• CP
• Población
• Provincia
• Centro de trabajo
• Teléfono
• Fax
• Correo electrónico

• Derechos de inscripción: 450,00 €
• La inscripción incluye: asistencia a la reunión, documentación y comidas de trabajo.
• Inscribirse en el congreso Sí No

• Alojamiento:
• Hotel Barceló Ourense (antes Hotel San Martín): 105,00 €
  (desayuno e IVA incluido) Rúa Manuel Curros Enriquez 1
• Desea alojamiento Sí No
• Fecha entrada
• Fecha salida

• Comida de trabajo:
• Fecha: 09/11/2018
• Lugar:
• Asistirá Sí No

• Cena Oficial:
• Fecha: 09/11/2018
• Lugar:
• Asistirá Sí No

• Comida de Clausura:
• Fecha: 10/11/2018
• Lugar:
• Asistirá Sí No

• Datos de facturación:
• Importe total €
• Talón a nombre de XXI Jornadas Quirúrgicas de la Sociedad Gallega de Urología
• Justificante de transferencia bancaria a la Cta Nº ES44 2080 0567 0630 4000 5149
• Solicito que se emita factura a cargo de
• Razón social
• Domicilio
• CIF/DNI
• CP
• Ciudad
•