XIV Congreso de la Sociedad Gallega de Urología, días 18 y 19 de Junio del 2004
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1º paso Nombre: 1º Apellido 2º Apellido NIF Dirección CP Población Provincia Centro de Trabajo Teléfono Fax E-mail Acompañante RESERVA DE HOTEL Entrada  de Junio de 2004  Salida  de Junio de 2004  Alojamiento - Desayuno 125 € Gran Hotel de Lugo
2º paso Derechos de inscripción: Hasta el 1/IV/2004 Después del 2/IV/2004 Miembro de la S.G.U.: 300 €  320 €  No miembro de la S.G.U.: 320 €  340 €  Médico residente: 200 €  220 €  La inscripción incluye asistencia al Congreso, documentación actos oficiales, comidas de trabajo y actos sociales. 3º paso Programa Opcional TROFEO DE GOLF Dr/a Handicap Acompañante Handicap PASEO CATAMARÁN Dr/a Acompañante	4º paso Adjunto importe de  € Que corresponda a: Alojamiento  € Inscripción  € Talón a nombre del XIV Congreso de la Sociedad Gallega de Urología Justificante de transferencia bancaria a la Cta Nº 2091 0152 21 30 40082439 Solicito que se emita factura a cargo de: Razón social:  Domicilio CIF/DNI:  CP:  Ciudad  Para reserva de plazas adjuntar el justificante de transferencia bancaria. Se ruega anticipar por fax estos documentos al 986 294 465.
Secretaría Científica y Técnica: Gallega de Exposiciones y Congresos, S.L. Ronda de Don Bosco, 41 bis 1ºD 36202 Vigo Telf.: 654 556 193 Telf/Fax: 986 294 465 E-mail: congresos@gallegadecongresos.com Apdo. Correos 6.196 de Vigo